Pemeriksaan Fisik Pada Keperawatan (screening)

Dokumentasi pemeriksaan Fisik

Umur : 18 tahun

Pada tanggal : 8 september 2015

Tekana Darah : 110/70 mmHg lengan kanan.

Suhu : 35,4 ⁰C per aksila

Respirasi : 18x/menit teratur

Denyut Nadi ; 65x/ menit arteri brakialis.

Nyeri : 0

TB : 173 cm

BB : 52 Kg

IMT :17,3 ideal

1. Keadaan umum

Keadaan umum tampak sakit ringan.

Alasan: terpasangnya infuse RL di lengan kiri,tetesan lancar.

2. Kepala dan leher

a) Rambut

èInspeksi

Rambut lurus, tidak berminyak, halus, tidakberketombe, tidak rontok, tidak ada uban, terdistribusi merata, tidak ada bekas luka, tidak ada lesi.

èpalpasi

Tidak ada nyeri tekan,tidak ada luka

b) Mata

èInspeksi

Bentuk kiri dan kanan simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva merah muda,pupil isokor, diameter pupil =2,3mm, pandangan normal, iris berwarna kecoklatan, kedua bola mta mampu bergerak ke atas , bawah.

èPalpasi

Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata, Bola mata teraba keras, tidak ada benjolan,TIO(Tekanan Intra OKuler) sama antara kiri dan kanan.

Nervus II (Optikus) : pasien mampu melihat dengan jelas.

Nervus III (Okulomotorik) : pasien mampu menggerakan mata.

Nervus IV (troclearis) : pupil mata pasien memberikan respon terhadap cahaya dan mampu menggerakn bola mata ke samping.

Nervus VI (abducen) : pasien mampu menggerakan mata ke atas dan ke bawah.

c) Telinga

èInspeksi

Bentuk telinga kiri dan kana tidak simetris, warna serasi dengan anggota tubuh, tidak ada lesi, tidak ada serumen di lubang telinga.

èPalpasi

Tidak ada nyeri pada prosesus mastoideus

Nervus VIII (vestibulochoclearis) :client mampu mendengar gesekan tangan perawat baik kiri mauapun kanan,

d) Hidung

èInspeksi

Serasi dengan warna kulit tubuh, tidak ada pendarahan dan tidak ada lender dan secret, tidak ada polip, concha merah muda.

èPalpasi

Tidak ada nyeri tekan pada hidung,tidka ada nyeri tekan pada sinus Frontalis, etmoidalis, spenoidalis, dan maksilaris.

Nervus I (Olfaktorius) : client mampu mempersepsikan/menyebutkan sample yang di berikan oleh perawat seperti harum alcohol,kopi, dan lainnya.

e) Mulut

èInspeksi

Bibir tidak pucat, tidak sumbing, tidak ada lesi, dan tidak ada stomatitis dan tonsillitis. Lidah berwarna merah, gigi lengkap. Tidak ada canes.

Nervus IX (Glosofaringeal) : client mampu menelan

Nervus X (Vagus) : uvula client mampu bergetar ketika mengucapkan Ahhh

Nervus XII (Hipoglasus) : client mampu menggerakn lidah keatas, kebawah, kiri dank e kanan.

èPalpasi

Tidak ada nyeri tekan di pipi.

Nervus V ( Trigeminus) : client mampu mengunyah.

Nervus VII (facialis) : client mampu menunjukan kembali yang di pegang oleh perawat di bagian muka.

f) Leher

èInspeksi

Warna sama dengan aggota tubuh, tidak ada lesi, dan benjolan.

èPalpasi

Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan(Vena Jugularis). Tiidak ada luka, tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening , Tiroid dan tidak ada nyeri pada kaku kuduk.

Nervus XI (ascecorius) : client mampu menggerak bahu, dan tidak ada bantuan otot pernapasan yaitu sternocleidomastoideus

g) Dada

èInspeksi

Bentuk simetris, tidak menggunakan otot tambahan ketika bernapas, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.

èPalpasi

Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan pada dada,pengembangan dada pada saat inspirasi dan ekspirasi simetris, fokal fremitus dapat dirasakan getaran di dadanya.

èPerkusi

Terdengar bunyi sonor pada dada dan pada daerah jantung perkusi redup(pekak).

èAuskultasi

Terdapat bunyi pernapasn vesicular di daerah depan dada maupun di belakang dada.

h) Jantung

èInspeksi

Terihat ictus cordis di ICS 5 Mid clavicula sinistra

èPalpasi

Tidak ada nyeri tekan.

èPerkusi

Terdengar bunyi redup atau pekak padan daera ictus cordis, batas jantung dari ICS 2 sampai dengan ICS 5.

èAuskultasi